Приложение N 1. Заключение (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Службы _____________

______________________________

(воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение

Докладываю, что _______________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

личный номер, должность, структурное подразделение Службы)

погиб(ла), умер(ла)

проходивший(ая) военную службу по контракту, ----------------------

(ненужное зачеркнуть)

"__" ___________ 20__ г. и исключен(а) из списков личного состава приказом

______________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.

N _________ на основании свидетельства о смерти: серия ______ N ___________

выданного _________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, выдавшего

свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти) ____________________________________________

(заполняется на основании медицинского

___________________________________________________________________________

свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы

___________________________________________________________________________

(указываются конкретные обстоятельства, связанные с перечисленными

___________________________________________________________________________

в пункте 1.4 Порядка)

3. Гибель (смерть) ____________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

не связана (связана)

--------------------- с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением

(ненужное зачеркнуть)

обязанностей военной службы:

___________________________________________________________________________

(при наличии связи указать, какие обстоятельства,

___________________________________________________________________________

в том числе перечисленные в пункте 1.5 Порядка)

4. Причина и обстоятельства гибели (смерти) ___________________________

(воинское звание, фамилия,

инициалы)

выплаты (невыплаты)

свидетельствуют о необходимости --------------------- членам его (ее) семьи

(ненужное зачеркнуть)

в равных долях единовременного пособия в размере ____________ рублей.

5. В личном деле, учетно-послужных и других документах ________________

_________________________________________________________________ значатся:

(воинское звание, фамилия, инициалы)

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(почтовый адрес)

дети: ________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества, даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(почтовые адреса)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ______________

___________________________________________________________________________

Начальник _____________________________________________________________

(структурное подразделение Службы)

________________________ _______________ /_________________________/

(воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Начальник отдела кадров _______________________________________________

(соответствующее структурное подразделение

Службы)

________________________ _______________ /_________________________/

(воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

Начальник Финансового Начальник Отдела правового

отдела Службы обеспечения Службы

_____________________ __________________________

(воинское звание) (воинское звание)

_____________ / ____________________ / ___________ /___________________/

(подпись) (инициалы и фамилия) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" ___________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.