Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (Образец)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для

неработающих граждан

__________________________________________________________________________,

(полное наименование страхователя для неработающих граждан)

располагающегося в

___________________________________________________________________________

(место нахождения страхователя для неработающих граждан

___________________________________________________________________________

(юридический адрес/фактический адрес))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(Рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

N) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с

регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан,

прилагаются на _____ листах.

Руководитель

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.