Приложение N 3. Журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

┌───┬──────────┬─────────┬─────────┬──────┬────────────┬─────────┬─────────┬────────┬───────────┬────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬────────┐

│ N │Регистра- │Дата │Полное и │Код │ОГРН - ос- │Дата │Код │Место │Руководи- │Контакт-│Сведения │Документы │Дата │Причина │Примеча-│

│п/п│ционный │регис- │сокращен-│при- │новной госу-│государ- │основного│нахож- │тель (долж-│ные те- │о лицевых │и сведения,│снятия │снятия │чание │

│ │номер │трации │ное │чины │дарственный │ственной │вида дея-│дения │ность, фа- │лефоны │счетах │на основа- │с регист-│страхова-│(при на-│

│ │страхова- │страхова-│наимено- │поста-│регистраци- │регистра-│тельности│страхо- │милия, имя,│страхо- │страхователя │нии которых│рационно-│теля для │личии │

│ │теля для │теля для │вание │новки │онный номер │ции │по ОКВЭД │вателя │отчество) │вателя │для неработа-│осуществле-│го учета │нерабо- │указы- │

│ │неработаю-│неработа-│страхова-│на │(или записи │страхова-│(Общерос-│для не- │страховате-│для не- │ющих граждан,│на регис- │страхова-│тающих │вается │

│ │щих │ющих │теля для │учет │о создании │теля для │сийский │работаю-│ля для не- │работаю-│открытых в │трация │теля для │граждан с│наимено-│

│ │граждан │граждан │неработа-│- КПП │юридического│неработа-│классифи-│щих гра-│работающих │щих │Федеральном │страхова- │неработа-│регистра-│вание и │

│ │в │ │ющих │ │лица в соот-│ющих │катор │граждан │граждан │граждан │казначействе,│теля для │ющих │ционного │место │

│ │территори-│ │граждан │ │ветствии с │граждан │видов │(юриди- │ │ │его терри- │нерабо- │граждан │учета │нахожде-│

│ │альном │ │ │ │Федеральным │ │экономи- │ческий │ │ │ториальных │тающих │ │ │ния обо-│

│ │фонде │ │ │ │законом "О │ │ческой │адрес/ │ │ │органах или │граждан (в │ │ │соблен- │

│ │обязатель-│ │ │ │государст- │ │деятель- │факти- │ │ │финансовых │т.ч. заяв- │ │ │ных под-│

│ │ного │ │ │ │венной реги-│ │ности) │ческий │ │ │органах субъ-│ление о │ │ │разделе-│

│ │медицин- │ │ │ │страции │ │ │адрес) │ │ │екта Россий- │регистра- │ │ │ний ор- │

│ │ского │ │ │ │юридических │ │ │ │ │ │ской Федера- │ции и дата │ │ │ганиза- │

│ │страхова- │ │ │ │лиц и инди- │ │ │ │ │ │ции: N лице- │его подачи)│ │ │ций (ор-│

│ │ния (ИНН) │ │ │ │видуальных │ │ │ │ │ │вого счета, │ │ │ │ганов) │

│ │ │ │ │ │предпринима-│ │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │телей") │ │ │ │ │ │Федерального │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │казначейства,│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │его террито- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │риального │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органа или │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │финансового │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органа │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │субъекта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Российской │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Федерации, │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │БИК, ОФК │ │ │ │ │

├───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

└───┴──────────┴─────────┴─────────┴──────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────┴───────────┴────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴────────┘