Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (Форма)

________________________________

(число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета в территориальном

органе Фонда социального страхования Российской Федерации

юридического лица по месту нахождения

обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо _____________________

(Полное наименование

юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

┌─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌─────────┬───────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

по месту нахождения обособленного подразделения ___________________________

(Наименование обособленного

подразделения)

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

┌─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌─────────┬───────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)

регистрационный номер страхователя ________________________________________

ИНН _________________________________ КПП _________________________________

в связи с _________________________________________________________________

(указание на основание снятия с регистрационного учета:

___________________________________________________________________________

прекращение деятельности обособленного подразделения/прекращение

полномочий по ведению отдельного баланса, расчетного счета или начислению

выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Руководитель _____________ __________________________________

(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)

М.П.