Приложение. Решение об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов (Форма)

РЕШЕНИЕ

ОБ УТОЧНЕНИИ ОСНОВАНИЯ, ТИПА И ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПЛАТЕЖА,

ОТЧЕТНОГО (РАСЧЕТНОГО) ПЕРИОДА ИЛИ СТАТУСА ПЛАТЕЛЬЩИКА

СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ N _________

В соответствии с частью 11 статьи 18 Федерального закона от 24.07.2009

N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования"

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) территориального органа

Фонда социального страхования Российской Федерации)

РЕШИЛ:

на основании заявления плательщика страховых взносов, поступившего

__ _________________ ____, и акта совместной сверки расчетов по страховым

(число, месяц, год)

взносам, пеням и штрафам <*> от __ ____________________ ____ N ____________

(дата подписания акта)

произвести уточнение основания, типа и принадлежности платежа,

отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер страхователя __________________________________

код подчиненности __________________________________

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица _________________________________:

1) Реквизиты платежного документа (поручения)

Наименование документа ____ Номер ___ Дата ______ Статус плательщика ______

Наименование ИНН КПП

(Ф.И.О. плательщика) ________ плательщика ________ плательщика ____________

Дата списания

денежных средств ИНН КПП

со счета плательщика ________ получателя ______ получателя ________________

КБК <**> ____________________ ОКАТО ____________ Основание платежа ________

Отчетный Дата зачисления

(расчетный) период ______ Тип платежа ______ денежных средств

на счет Федерального

казначейства _________________

2) Изменить на реквизиты платежного документа (поручения) <***>

ИНН плательщика _______ КПП плательщика ______________ Статус

плательщика ________

КБК <**> ______________ Основание Отчетный (расчетный)

платежа ________________ период ___________________

Тип платежа ___________

┌────────────────────────────┐

│ Руководитель (заместитель │

│ руководителя) │

│ территориального органа │

│ Фонда социального │

│ страхования Российской │

│ Федерации │

│ │

│___________ _______________ │

│ (подпись) (расшифровка) │

│ │

└────────────────────────────┘

М.П.

"__" _____________ 20__ г.