Приложение N 2. Заявка на передачу бланков талонов о прохождении государственного технического осмотра и (или) бланков международных сертификатов технического осмотра на I квартал 2012 г. (Форма)

N ______

"__" ___________ 20__ г.

ЗАЯВКА

на передачу бланков талонов о прохождении государственного

технического осмотра и (или) бланков международных сертификатов

технического осмотра на I квартал 2012 г.

_________________________________________________________

(наименование профессионального объединения страховщиков)

просит передать организациям, указанным в части 7 статьи 32

Федерального закона "О техническом осмотре транспортных средств и о

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации",

следующие бланки:

──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬────────────────────

Наименование │ ИНН │ ОГРН │ Бланк талона о │ Бланк

организации │ │ │ прохождении │ международного

│ │ │ государственного │ сертификата

│ │ │ технического │ технического

│ │ │ осмотра (штук) │ осмотра

│ │ │ │ (штук)

──────────────────┼───────┼────────┼──────────────────┼────────────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5

──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴────────────────────

Итого:

Руководитель профессионального

объединения страховщиков _____________ М.П. _________________

(подпись) (ф.и.о.)