А) Форма титульного листа отчета об итогах выпуска ценных бумаг

Зарегистрировано

"__" _______________ 199_ г.

_____________________________________

(наименование регистрирующего органа)

_____________________________________

(подпись ответственного лица,

печать регистрирующего органа)

ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование эмитента)

__________________________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия и форма ценных бумаг)

государственный регистрационный номер выпуска ____________________

дата государственной регистрации выпуска "__" ____________ 199_ г.

Утвержден ________________________________________________________

(указывается орган эмитента, утвердивший отчет об итогах

_____________________ "__" ______________ 199_ г. Протокол N _____

выпуска ценных бумаг)

Место нахождения, почтовый адрес эмитента и контактные телефоны __

__________________________________________________________________

(указываются место нахождения эмитента, его почтовый

адрес и контактные телефоны)

Наименование должности руководителя ___________ ______________

подпись И.О. Фамилия

Главный бухгалтер ___________ ______________

подпись И.О. Фамилия

Дата "__" ______________ 199_ г. М.П.