Разворотная сторона

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ Фамилия │

│ │ имя │

│ │ отчество │

│ │ │

│ │ │

│ Изображение медали │ награжден(а) медалью │

│ Федеральной миграционной службы │ Федеральной миграционной службы │

│ "За заслуги в управленческой │ "За заслуги в управленческой │

│ деятельности" I степени │ деятельности" I степени │

│ │ │

│ │ Директор │

│ │ ФМС России │

│ │ подпись │

│ │ │

│ │ м.п. │

│ │ Приказ │

│ │ФМС России │

│ │ │

│ │ от N │

│ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘