3. Сведения по счетам, предназначенным для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме

N п/п

Сведения о многоквартирном доме (адрес, кадастровый номер)

Номер документа, на основании которого принят вклад

Дата документа, на основании которого принят вклад

Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор

Номер лицевого счета для учета обязательств

Сумма вклада в валюте обязательств

Сумма вклада в рублях по курсу Банка России

Размер страхового возмещения

(руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)