3. Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику, учитываемых при размере страхового возмещения

N п/п

Вид <3> встречных требований

(1 - 3)

Номер документа, на основании которого возникло требование

Дата документа, на основании которого возникло требование

Код филиала (головного офиса) банка, в котором оформлено требование

Номер лицевого счета для учета встречного требования

Сумма в валюте требования

Сумма в рублях по курсу Банка России <1>

ИТОГО по виду встречных требований (руб.)

ИТОГО по виду встречных требований (руб.)