5. Сведения о выплаченных суммах

N п/п

Платежный агент

(Агентство, наименование банка-агента)

Вид выплаты

(перечисление на банковский счет, карту МИР)

Номер и дата документа, подтверждающего осуществленную выплату

Сумма, выплаченного страхового возмещения (руб.)

Размер обязательств банка перед вкладчиком, после осуществления выплаты страхового возмещения (руб.) <4>

N получателя

Наименование получателя - юридического лица