Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу
"Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 25.01.2024) (с изм. и доп., вступ. в силу с 25.03.2024)

Приложение 11. Заявление юридического лица о несогласии с размером возмещения

Приложение 11

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию

"Агентство по страхованию вкладов"

(Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ

юридического лица о несогласии с размером возмещения

___________________________________________________________________________

(наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай)

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

ИНН

ОГРН

Адрес для почтовых уведомлений ____________________________________________

(почтовый индекс, страна (для международных

почтовых уведомлений),

_______________________________

___________________________________________________________________________

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,

корпус, квартира)

Контактный телефон: _______________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя юридического лица)

должность ________________________________________________________________,

действующего на основании _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

юридического лица)

Число, месяц, год рождения "__" ________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность вкладчика: ______________________________

(вид документа: паспорт или

заменяющий его документ)

серия _____________ номер __________, выдан _______________________________

______________________________________________________ "__" __________ года

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа и код

подразделения)

Контактный телефон заявителя: _____________________________________________

Адрес электронной почты заявителя: ________________________________________

В связи с несогласием с размером страхового возмещения, подлежащего

выплате в соответствии с реестром обязательств банка перед вкладчиками,

направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность

требований юридического лица (прилагаются к заявлению):

N п/п

Номер

Дата

Номер счета обязательства/требования, к которому относится подтверждающий документ

Комментарий

1

2

3

4

5

6

Указанные документы подтверждают наличие и размер обязательств банка

перед вкладчиком (или встречных требований банка к вкладчику), в отношении

которых у заявителя имеются разногласия с банком.

N п/п

Номер банковского счета (20 знаков), на котором учитываются обязательства банка перед вкладчиком/встречные требования банка к вкладчику

Остаток на счете на дату наступления страхового случая

Сумма разногласий

По данным реестра обязательств банка перед вкладчиками

По расчетам заявителя

В валюте счета

В рублях

(по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)

В валюте счета

В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)

В валюте счета (гр. 3 - гр. 5)

В рублях (гр. 4 - гр. 6) (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Обязательства банка:

---------------------------

ИТОГО по обязательствам банка:

2

Встречные требования банка:

---------------------------------

ИТОГО по встречным требованиям банка:

Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

00000008.wmz

Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).

00000009.wmz

Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.

00000010.wmz

Дополнительная информация

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.

________________________________

подпись <1>

"__" _____________ ____ года

дата подписания заявления

--------------------------------

<1> Подпись представителя юридического лица не проставляется в случае представления заявления в Агентство в форме электронного документа, подписанного электронной подписью вкладчика в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи".

Приложение 10. Заявление физического лица о несогласии с размером возмещения Приложение 12. - Исключено