Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу
"Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 25.01.2024) (с изм. и доп., вступ. в силу с 25.03.2024)

Приложение 4. Заявление о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

Приложение 4

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию

"Агентство по страхованию вкладов"

(Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица <2> и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

(Полное наименование юридического лица)

ИНН

ОГРН

в лице

(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>

Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________

______________________________________________ "__" ______________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

в лице

(Фамилия, имя, отчество представителя)

Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________

______________________________________________ "__" ______________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

Юридический адрес: ________________________________________________________

(почтовый индекс, страна (для международных почтовых

отправлений),

___________________________________________________________________________

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,

корпус)

Адрес для направления почтовых уведомлений: ______________________________.

(почтовый индекс, страна

(для международных

почтовых отправлений),

___________________________________________________________________________

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,

корпус)

Контактный телефон (контактные телефоны): __________________

Адрес электронной почты: _______________

Дополнительная информация <4>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам и вкладам в размере,

указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками (выбрать один из

способов (1.1 или 1.2)).

1.1. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на

банковский счет.

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы обязательного страхования вкладов

или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель ________________________________________________________________

(наименование юридического лица - получателя)

1.2. Выплату возмещения прошу осуществить по реквизитам национального

платежного инструмента (карты "МИР"):

Номер карты "МИР"

Получатель <5> ____________________________________________________________

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

в отношении юридического лица не введено конкурсное производство или внешнее управление

указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении юридического лица, либо счетом, на который могут зачисляться денежные средства юридического лица, в отношении которого введено внешнее управление

(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

2. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в

размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося

возмещения по вкладам. <6>

00000003.wmz

Прошу использовать указанные в разделе ____ <7> настоящего заявления реквизиты банковского счета для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.

00000004.wmz

Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур. <8>

Банковские реквизиты

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

___________________________________________________________________________

(наименование банка или иной кредитной организации,

в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель: _______________________________________________________________

(наименование юридического лица получателя)

┌─┐

│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед

└─┘

вкладчиками.

┌─┐

│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым

└─┘

осуществлялось возмещение.

┌─┐

│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр

└─┘

обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на

следующий номер телефона _________________________________________________.

┌─┐

│ │ Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности

└─┘

банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о

результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр

требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер

телефона ______________________

Приложение:

1. __________________________ _______;

2. __________________________________;

3. __________________________________.

_________________________

(подпись представителя)

_________________________

(подпись представителя)

"__" _________________ ____ года

(дата подписания заявления)

Приложение 3. - Исключено Примечания к заполнению заявления