Приложение 2. Заявление о выплате возмещения по счетам эскроу

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

В государственную корпорацию

"Агентство по страхованию вкладов"

(Агентство)

о выплате возмещения по счетам эскроу <2>

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов,

в отношении которого наступил страховой случай)

___________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)

Число, месяц, год рождения: "__" ______________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________________

(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

серия _________ номер ___________________, выдан __________________________

_________________________________________________ "__" __________ ____ года

СНИЛС (при наличии) _______________________________________________________

ИНН (при наличии) _________________________________________________________

Адрес для направления почтовых уведомлений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,

корпус, квартира)

Контактный телефон: _______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Право на получение возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов

(отметить обстоятельство):

Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету

эскроу, открытому для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого

имущества:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование объекта недвижимого имущества: _____________________________│

│Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: __________________│

│ │

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта недвижимого имущества: ________________________

Дата договора купли-продажи объекта недвижимого имущества: ______________

Дата регистрации в Росреестре документов, представленных

для государственной регистрации прав на объект недвижимого

имущества: ______________________________

Сведения о бенефициаре по договору счета эскроу: ________________________

______________________________________________________________________

Сведения о депоненте по договору счета эскроу: __________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения

по счету эскроу, открытому для расчетов по договорам участия в долевом

строительстве:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости __________________│

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼┐

││_______________________________________________________________________││

││Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: ││

││______________________________ ││

││_______________________________________________________________________││

││Номер государственной регистрации договора участия в долевом ││

││строительстве в Росреестре ____________________________________________││

││Дата регистрации ______________________________________________________││

│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│Статус договора участия в долевом строительстве: │

│┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ │Действует ││

│├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │Прекращен/расторгнут по инициативе одной из сторон ││

│└──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ (выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: │

│ *, x, v) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дополнительная информация <3>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить возмещение:

(в случае перевода на счет, выбрать один из способов (1.1 или 1.2))

┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │Наличными денежными средствами <4> │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Путем перевода на счет в банке (безналичным путем на счет/карту │

│ │"МИР") <5> │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком:

*, x, v)

1.1. Банковские реквизиты счета для перевода денежных средств:

__________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов)

Получатель ________________________________________________________________

1.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР"):

Получатель ________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед

└─┘

вкладчиками.

┌─┐

│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым

└─┘

осуществлялось возмещение.

┌─┐

│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр

└─┘

обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на

следующий номер телефона _________________________

Приложения:

1. ___________________________;

2. ___________________________;

3. ___________________________.

_________________________ (подпись)

__ ____________ ____ года