Приложение 1. Заявление о выплате возмещения по вкладам физического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по вкладам физического лица

и о включении обязательств банка в реестр

требований кредиторов

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов,

в отношении которого наступил страховой случай)

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)

Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(вид документа: паспорт или иной

документ, удостоверяющий личность)

серия ______________ номер ________________, выдан ________________________

__________________________________________________ "__" _________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

СНИЛС (при наличии) <3>:

Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________

(почтовый индекс, страна

___________________________________________________________________________

(для международных почтовых отправлений), республика (край, область,

район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Контактный телефон (контактные телефоны): ______________________

Адрес электронной почты: _______________________________________

Дополнительная информация <4>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не

связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной

деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед

вкладчиками (в случае указания перечисления на счет выбрать один из

способов (1.1 или 1.2)).

Выплату возмещения прошу осуществить:

1.1. Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам

(вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской или

профессиональной деятельности:

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов)

Получатель <6> ____________________________________________________________

1.2. Реквизиты национального платежного инструмента для перечисления

возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением

предпринимательской или профессиональной деятельности:

Получатель ____________________________________________________________

2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым

для осуществления предпринимательской или профессиональной деятельности, в

размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками <7>

(выбрать один из способов (2.1 или 2.2).

Данные индивидуального предпринимателя (ИП):

2.1. Банковские реквизиты моего счета для перечисления возмещения по

счетам (вкладам) индивидуального предпринимателя (ИП), открытым для

осуществления предпринимательской деятельности, адвоката/нотариуса/иного

физического лица, осуществляющего профессиональную деятельность (нужное

подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в котором ИП

открыт счет для осуществления предпринимательской деятельности,

или иной кредитной организации)

Получатель <8> ____________________________________________________________

2.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР") для

перечисления возмещения по счетам (вкладам) индивидуальных предпринимателей

(ИП), открытым для осуществления предпринимательской деятельности,

адвокатов/нотариусов, иных физических лиц, открытым для осуществления

профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть):

Получатель _________________________________________________________

3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в

размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося

возмещения по вкладам. <9>

Банковские реквизиты <11>

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

___________________________________________________________________________

(наименование банка, в котором открыт счет)

Получатель: <13>

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

┌─┐

│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед

└─┘

вкладчиками.

┌─┐

│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым

└─┘

осуществлялось возмещение.

┌─┐

│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр

└─┘

обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на

следующий номер телефона _________________________

┌─┐

│ │ Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности

└─┘

банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о

результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр

требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер

телефона _______________________

Приложение:

1. ___________________________;

2. ___________________________;

3. ___________________________.