Приложение N 3. Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну (Форма)

Приложение N 3

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 26 августа 2011 г. N 989н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Справка

об отсутствии медицинских противопоказаний

для работы с использованием сведений, составляющих

государственную тайну

от "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, место нахождения,

почтовый адрес, телефон)

выдана ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

дата рождения "__" ___________ ____ г.,

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)

По результатам проведенного обследования не выявлено медицинских

противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих

государственную тайну:

врач-психиатр нарколог ____________________________________________________

(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

(медицинской организации)

врач-психиатр _____________________________________________________________

(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

(медицинской организации)

врач-невролог _____________________________________________________________

(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

(медицинской организации)

Врачебной комиссией вынесено заключение об отсутствии медицинских

противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих

государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии ___________ _________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии: ___________ _________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________ _________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________ _________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Место печати медицинской организации