Приложение N 4. Список избирателей по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей

Приложение N 4

к Порядку электронного

голосования с использованием

комплексов для электронного

голосования на выборах,

проводимых в Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Экземпляр N ____

_________________________________________________________

(наименование выборов)

______________________

(дата голосования)

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку N ______

__________________________________________________________________________,

(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект

Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок,

село, улица, дом)

образованному для проведения голосования

и подсчета голосов избирателей

на ________________________________________________________________________

(наименование выборов)

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____________ СТРАНИЦА N _____

____________________________________ КНИГА N ____ <1>

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

N п/п

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <2>

СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА

ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ, ДОСТУПНЫЙ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ НА <3>:

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ КОМИССИИ

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

_____ <4>

_____ <4>

_____ <4>

_____ <4>

_______ <4> _______ <4> _______ <4> _______ <4>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК НА

МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ

ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА

ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ

ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ

УДОСТОВЕРЕНИЯ В

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИИ

(ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ) И

УЧАСТКОВОЙ КОМИССИИ, А

ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ

ПРИЧИНАМ) ___________ ___________ ___________ ___________

ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ

ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ

ГОЛОСОВАНИЯ ___________ ___________ ___________ ___________

ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ

ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ

ГОЛОСОВАНИЯ ___________ ___________ ___________ ___________

ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ

ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ,

ПРОГОЛОСОВАВШИМ ДОСРОЧНО,

В ТОМ ЧИСЛЕ ___________ ___________ ___________ ___________

В ПОМЕЩЕНИИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

(ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ) ___________ ___________ ___________ ___________

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ

УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

УЧАСТКОВОЙ КОМИССИЕЙ

ИЗБИРАТЕЛЯМ НА

ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО

ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ___________ ___________ ___________ ___________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО

ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ

УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА

ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ___________ ___________ ___________ ___________

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ

УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

(ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ)

ИЗБИРАТЕЛЯМ ___________ ___________ ___________ ___________

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ

ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ___________________________

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если список избирателей разделен на книги.

<2> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

<3> Число столбцов в списке избирателей и в суммарных данных на каждой странице списка избирателей должно соответствовать числу избирательных округов на выборах, дни голосования на которых совмещаются.

<4> Указываются наименование выборов, на которых совмещаются дни голосования, а также номер (наименование) избирательного округа.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____________ СТРАНИЦА N _____

____________________________________

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ <1>

_______ <2> _______ <2> _______ <2> _______ <2>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК НА

МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ

ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА

ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ

ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ

УДОСТОВЕРЕНИЯ В

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИИ

(ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ) И

УЧАСТКОВОЙ КОМИССИИ, А

ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ

ПРИЧИНАМ) __________ ___________ ___________ ____________

ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ

ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ

ГОЛОСОВАНИЯ __________ ___________ ___________ ____________

ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ

ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ

ГОЛОСОВАНИЯ __________ ___________ ___________ ____________

ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ

ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ,

ПРОГОЛОСОВАВШИМ ДОСРОЧНО,

В ТОМ ЧИСЛЕ __________ ___________ ___________ ____________

В ПОМЕЩЕНИИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

(ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ) __________ ___________ ___________ ____________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО

ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ

УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА

ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________ ___________ ___________ ____________

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ

УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

(ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ)

ИЗБИРАТЕЛЯМ __________ ___________ ___________ ____________

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ ___________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ ___________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

--------------------------------

<1> Число столбцов в итоговых данных списка избирателей должно соответствовать числу избирательных округов на выборах, дни голосования на которых совмещаются.

<2> Указываются наименование выборов, на которых совмещаются дни голосования, а также номер (наименование) избирательного округа.