Приложение N 17. Анкета поднадзорного лица

Место для фотографии

(снимок в год постановки

на профилактический учет)

АНКЕТА ПОДНАДЗОРНОГО ЛИЦА

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________

___________________________________________________________________________

(в случае изменения необходимо указать прежние данные,

___________________________________________________________________________

дату и причину изменения)

3. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, номер)

выдан _____________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _______________________________________________________

(заграничный паспорт, военный билет,

___________________________________________________________________________

водительское удостоверение,

___________________________________________________________________________

номер, дата и место выдачи и др. документы)

5. Дата и место рождения "__" _____________________________________ 19__ г.

___________________________________________________________________________

6. Гражданство ____________________________________________________________

7. Образование, специальность _____________________________________________

8. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Место жительства (пребывания или фактического нахождения) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Контактные телефоны ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(домашний, мобильный, рабочий, HTML-электронный адрес (при наличии))

11. Сведения о прежних судимостях _________________________________________

___________________________________________________________________________

наличие особых примет _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок)

12. Отношение к воинской обязанности: _____________________________________

(продолжение анкеты)

___________________________________________________________________________

(годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете)

13. Место учебы ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

___________________________________________________________________________

14. Место работы __________________________________________________________

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Источник ежемесячного дохода __________________________________________

(заработная плата, стипендия, пенсия,

___________________________________________________________________________

пособие и другое)

___________________________________________________________________________

16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________

___________________________________________________________________________

(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,

___________________________________________________________________________

их адреса)

___________________________________________________________________________

17. Наличие водительского удостоверения ___________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи)

18. Наличие автотранспорта (средств передвижений) _________________________

___________________________________________________________________________

(личная, по доверенности, по работе, модель,

___________________________________________________________________________

государственный номер, цвет)

___________________________________________________________________________

19. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________

___________________________________________________________________________

(инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости)

___________________________________________________________________________

20. Семейное положение ____________________________________________________

(состав семьи, фамилия инициалы супруга (супруги),

___________________________________________________________________________

год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Дети __________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(продолжение анкеты)

___________________________________________________________________________

Родители (опекуны) ________________________________________________________

(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Сведения о других родственных (близких) и иных связях

поднадзорного лица, в том числе с соучастниками преступления ______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Другие сведения, необходимые для осуществления административного

надзора и проведения профилактической работы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анкету составил:

_________________________________ ___________ ________________________

(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Ознакомлен поднадзорный:

"__" ___________ 20__ г.

___________________________________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)