Приложение N 4. Анкета

Приложение N 4

к Положению о лицензировании

деятельности биржевых посредников

и биржевых брокеров, заключающих

в биржевой торговле договоры,

являющиеся производными финансовыми

инструментами, базисным активом

которых является биржевой товар

См. данную форму в MS-Word.

АНКЕТА

1. Фамилия, имя, отчество биржевого брокера ___________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения об адресах и контактных телефонах биржевого брокера:

место жительства ______________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________

фактический адрес _____________________________________________________

номер телефона ________________________________________________________

номер факса ___________________________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________.

3. Сведения о государственной регистрации биржевого брокера в качестве

индивидуального предпринимателя:

дата государственной регистрации ______________________________________

регистрационный номер _________________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию _______

__________________________________________________________________________.

4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ___________________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку

биржевого брокера на налоговый учет _______________________________________

__________________________________________________________________________.

5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО __________________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) _________________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) _________________________________________________________

ОКВЭД ________________________________________________________________.

6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка _____________________________________________

местонахождение банка _________________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) _______________________

номер счета __________________________________________________________.

7. Виды деятельности, на осуществление которых у биржевого брокера

имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее

номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

Дата составления настоящей анкеты _____________________________________

(день, месяц, год)

Соискатель лицензии _________________ ____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар