Приложение N 1. Заявление о выдаче (замене) паспорта (Форма 1П )

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П └─┤

│ ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов │

│ гражданина РФ │

│ │

│ Код подразделения ФМС Паспорт серия номер дата месяц год │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│

│ ┌──────────┐│

│ 1. ______________________________________________________ │ ││

│Заяв- Фамилия, имя, отчество │ ││

│ление ┌─┐ ┌─┐ │ ││

│о 2. ______________ 3. Пол │ │ муж. │ │ жен. 4. ___________ │ ││

│вы- Число, месяц, └─┘ └─┘ Место │ ││

│даче год рождения рождения - │ ││

│(за- _________________________________________________________ │ ││

│мене) село, поселок, город, район, область, край, республика │ ││

│пас- (по существовавшему административно-территориальному │ ││

│порта делению) └──────────┘│

│ 5. _________________________________________________________________ │

│ Семейное положение (если состоит в браке, указать │

│ фамилию, имя, отчество жены/мужа) │

│ _________________________________________________________________ │

│ каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак │

│ 6. _________________________________________________________________ │

│ Фамилия, имя, отчество отца и матери │

│ _________________________________________________________________ │

│ ┌─┐ │

│ 7. Место │ │ жительства ______________________________________________│

│ └─┘ наименование области, города, поселка, села, │

│ ┌─┐ │

│ │ │ пребывания │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ обращения ______________________________________________│

│ └─┘ название улицы, дом, корпус, квартира │

│ 8. ___________________________________________________________________│

│ Состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят │

│ в российское гражданство │

│ 9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________│

│ указать причину дата подпись │

│ выдачи/замены │

│ паспорта │

│ 10. Подпись гр. ____________________________________ заверяю __________│

│ подпись │

│ 11. Паспорт выдать ____________________________________________________│

│ на основании наименование документа, серия, номер, когда и кем │

│ выдан │

│ │

│ Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________│

│ подпись подпись │

│ │

│ Паспорт получил _____________________________________ ______ __________│

│ Фамилия, имя, отчество дата подпись │

├─┐ │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘