Лицензия на экспорт отдельных видов товаров (Форма)

(форма)

Лицензия на экспорт отдельных видов товаров

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Уполномоченный государственный орган исполнительной власти государства -│

│ участника таможенного союза │

├──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤

│1. Лицензия N │2. Период действия │

│ │с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┴────┤

│3. Тип лицензии │4. Контракт │

│ │ ЭКСПОРТ │N от │

├───────────────────┴─────┬────────────┼──────────────────────────────────┤

│5. Заявитель │ │6. Покупатель │

│ │ │

├─────────────────────────┬────────────┼─────────────────────────────┬────┤

│7. Страна назначения │ │8. Страна покупателя │ │

│ │ │

├─────────────────────────┬────────────┼───────────────────┬──────────────┤

│9. Валюта контракта │ │10. Стоимость │11. │

│ │ │Статистическая│

│ │ │стоимость │

├─────────────────────────┬────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│12. Страна происхождения │ │13. Количество │14. Единица │

│ │ │измерения │

├──────────────────────────────────────┴───────────────────┴────────┬─────┤

│15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание │ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│16. Дополнительная информация │

│ │

├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤

│17. Основание для выдачи лицензии │18. Уполномоченное лицо │

│ │ │

│ │Ф.И.О. │

│ │Должность │

│ │ │

│ │Подпись и печать Дата │

│ │ │

└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘