Приложение N 5. Протокол психологического освидетельствования

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Для служебного пользования│

│ (по заполнении) │

│ │

│ Протокол │

│ психологического освидетельствования │

│ │

│N _________ "__" ____________ 201_ г.│

│ │

│1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________│

│2. Дата рождения ________________________________________________________│

│3. Образование, в каких образовательных организациях учился(ась), что и│

│когда окончил(а) ________________________________________________________│

│4. Национальность (указывается по желанию) ______________________________│

│5. Профессия ____________________________________________________________│

│6. Воинское звание ______________________________________________________│

│7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) ________ с __ по __│

│ (да, │

│ нет) │

│вид вооруженных сил (род войск) _________________________________________│

│Отсрочки от призыва на военную службу _________, когда __________________│

│ (да, нет) │

│на какой срок ____________________, причины _____________________________│

│8. Семейное положение _______________, профессия жены (мужа) ____________│

│9. Профессия родителей __________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнования, │

│занятые места) __________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│11. Любимые занятия в свободное время ___________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _____│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│13. Любимые артисты, художники __________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│14. Деятели науки, общественные деятели, к которым испытываете наибольшее│

│уважение ________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│15. Участие в общественной жизни ________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│16. Основные черты характера (самооценка) _______________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой): │

│точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность │

│(подчеркнуть), другие (указать) _________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│18. Самочувствие в день обследования ____________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│Подпись _______________ │

│ │

│ Проверил _______________________________│

│ (подпись, расшифровка подписи) │

│ │

│19. Данные, полученные в процессе беседы │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│20. Данные психодиагностического тестирования │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ Результаты психологического освидетельствования (заключение │

│ о профессиональной пригодности) │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ Вывод(ы): ____________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ Рекомендации: ________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ Начальник подразделения ___________ ___________________________│

│ (подпись) (расшифровка подписи) │

│ │

│ ___________________________ ___________ ___________________________│

│ (должность специалиста по (подпись) (расшифровка подписи) │

│ психологическому отбору) │

│ │

│"__" _______________ 201_ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘