Приложение N 4. Протокол оценки травмоопасности рабочего места (Образец)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│_________________________________________________________________________│

│ (полное наименование работодателя) │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, │

│ телефон, факс, адрес электронной почты) │

├────────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────┬────────────┤

│ ИНН │ Код │ Код органа │ Код вида │ Код │

│работодателя│работодателя │ государственной │экономической │территории │

│ │ по ОКПО │ власти по ОКОГУ │ деятельности │ по ОКАТО │

│ │ │ │ по ОКВЭД │ │

├────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────┴────────────┘

ПРОТОКОЛ

ОЦЕНКИ ТРАВМООПАСНОСТИ РАБОЧЕГО МЕСТА

N ____________________________________

(идентификационный номер протокола)

________________________________________________

(профессия, должность)

1. Дата проведения оценки: ________________________________________________

2. Наименование аттестующей организации: __________________________________

3. Перечень применяемого производственного оборудования, инструментов

и приспособлений, используемых на рабочем месте:

___________________________________________________________________________

4. Перечень нормативных правовых актов по охране труда, используемых

при оценке травмоопасности рабочего места:

___________________________________________________________________________

5. Результаты оценки травмоопасности рабочего места:

┌───────────┬────────────┬───────────────┬───────────────────┬────────────┐

│Нормативный│Требования │ Фактическое │Оценка соответствия│Необходимые │

│ правовой │нормативных │ состояние │ травмоопасности │мероприятия │

│ акт │ правовых │объектов оценки│ рабочего места │ │

│ │ актов │травмоопасности│ нормативным │ │

│ │ │ на рабочем │ правовым актам по │ │

│ │ │ месте │ охране труда │ │

├───────────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└───────────┴────────────┴───────────────┴───────────────────┴────────────┘

6. Выводы по результатам оценки:

производственное оборудование: ___________________________________________;

(соответствует (не соответствует)

нормативным требованиям (указываются

пункты требований, по которым выявлено

несоответствие))

приспособления и инструменты: ____________________________________________;

(соответствуют (не соответствует)

нормативным требованиям (указываются

пункты требований, по которым выявлено

несоответствие))

обучение и инструктаж проводятся: ________________________________________;

(в соответствии (не в соответствии)

с нормативными требованиями охраны труда

(указываются пункты требований, по которым

выявлено несоответствие))

дополнительные объекты оценки: ___________________________________________.

(соответствуют (не соответствует)

нормативным требованиям (указываются

пункты требований, по которым выявлено

несоответствие))

7. Условия труда на рабочем месте по травмоопасности относятся к классу ___

Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:

_______________________ _______________ ___________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Ответственное лицо аттестующей организации

_______________________ ________________ ___________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.