Приложение N 2. Заявление

┌───────────────────┐ Федеральное агентство

│ Бланк организации │ воздушного транспорта

│соискателя лицензии│

└───────────────────┘ Кому _____________________________________

(Заместителю руководителя Росавиации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

4. Место нахождения соискателя лицензии (адрес, с указанием почтового

индекса):

___________________________________________________________________________

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (ссылка на

часть "C" эксплуатационных спецификаций СЭ):

___________________________________________________________________________

6. Телефон: ____________________ 7. Факс: _________ 8. АФТН: ______________

9. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ (серия, номер, когда

и кем выдан)

___________________________________________________________________________

10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

присвоении ИНН (серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой зарегистрировано

юридическое лицо: _________________________________________________________

12. Содержание заявки:

Я, нижеподписавшийся,

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

действуя на основании _____________________________________________________

(Устава, Положения, утвержденного

(зарегистрированного кем, когда))

прошу _____________________________________________________________________

(предоставить лицензию, копию лицензии, дубликат лицензии,

лицензионную карточку, переоформить лицензию, продлить срок

действия лицензии)

13. Приложение: документы для получения лицензии, согласно описи (опись

прикладывается в двух экземплярах), на ___ л.

За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии

несет ответственность в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Руководитель организации _________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. М.П.