Приложение N 1. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

В территориальное управление Россельхознадзора по

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

об аккредитации ___________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица или

___________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя)

в качестве испытательной лабораторий (центра), осуществляющего работы в

области подтверждения соответствия качества и безопасности зерна, крупы,

комбикормов и компонентов для их производства, а также побочных продуктов

переработки зерна

2. Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального

предпринимателя) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

телефон ______________, факс __________________, e-mail ___________________

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Для индивидуального предпринимателя: номер и серия паспорта

гражданина Российской Федерации, когда выдан, кем _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Дата, номер свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП), кем выдано

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Код организации по ОКПО _______________________________________________

7. Подчиненность органу государственного управления (наименование и код по

ОКОГУ) ____________________________________________________________________

8. Отрасль (наименование и код по ОКОНХ) _________________________________

9. Территория (наименование и код по ОКАТО) ______________________________

8. Организационно-правовая форма (наименование и код по ОКОПФ) ___________

___________________________________________________________________________

9. Форма собственности (наименование и код по ОКФС) ______________________

___________________________________________________________________________

10. Область аккредитации:

┌───┬────────────┬────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────┐

│ N │Наименование│Код │ Наименование │ Обозначение │ Обозначение │

│п/п│испытываемой│ОКП │испытаний и (или)│ нормативных │ нормативных │

│ │ продукции │--- │ определяемых │ документов на │ документов │

│ │ │Код │ характеристик │ продукцию, │ на методы │

│ │ │ ТН │ (параметров) │содержащих значения│ испытания │

│ │ │ВЭД │ │ определяемых │ │

│ │ │ │ │ характеристик │ │

├───┼────────────┼────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────┘

В случае аккредитации _____________________________________________________

(полное наименование юридического лица, место

___________________________________________________________________________

нахождения или ФИО индивидуального предпринимателя, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

берет на себя обязательства соблюдать требования и обязанности,

предусмотренные законодательством Российской Федерации, согласен с

проведением инспекционного контроля в соответствии с Положением об

аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров),

выполняющих работы по подтверждению соответствия.

Руководитель испытательной

лаборатории (центра) _____________ _________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ________________ 200_ г.