РАЗДЕЛ 1

┌───┐ ┌───┐

Страница │ 1 │ из │ │

└───┘ └───┘

Дата заполнения заявления

и его номер <2> N ________________ _______ _______ 20__ г.

(номер заявления) (число) (месяц) (год)

┌────────────────────┐ ┌────────────────┐

Продавец <3> │ │ Покупатель <4> │ │

└────────────────────┘ └────────────────┘

УНП или ИНН/КПП или РНН/(БИН/ИИН) ИНН/КПП, ОКПО

01 ________________________________ 02 ________________________________

(наименование организации, (наименование организации,

Ф.И.О. индивидуального Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя) предпринимателя)

03 ________________________________ 04 ________________________________

(код страны, место нахождения (код страны, место нахождения

(жительства)) (жительства))

05 ________________________________

(банковские реквизиты)

06 <5> Номер договора (контракта) ___ Дата договора (контракта) ___ 20__ г.

07 <6> Производитель товара _______________________________________________

(код страны происхождения товара, наименование

производителя, его местонахождение (адрес))

08 <7> Номер заявления о выдаче (приобретении) акцизных марок ____/___/____

┌───┬────────┬──────┬───────┬─────────┬─────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────┬──────────┬────────┬─────┬──────┬──────┐

│ N │Наимено-│ Код │Коли- │Количест-│Единица │Стоимость │ Валюта │Серии и │Транспортный│ Счет- │ Дата │Нало-│Ставка│Сумма │

│п/п│вание │товара│чество │во товара│измерения│ товара │ │ номера │(товаросо- │ фактура │принятия│говая│акциза│акциза│

│ │товара │ТН ВЭД│товара │в едини- │количест-├────┬─────┼───┬────┤акцизных│проводитель-│ │ товара │база │ │ к │

│ │ │ ТС │в нату-│цах, ис- │ва товара│в │в ва-│код│курс│ марок │ный) доку- │ │на учет │ │ │уплате│

│ │ │ │ральном│пользуе- │для целей│руб-│люте │ │ │ │мент │ │ │ │ │ │

│ │ │ │выраже-│мых для │примене- │лях │дого-│ │ │ ├──────┬─────┼─────┬────┤ │ │ │ │

│ │ │ │нии │расчета │ния став-│ │вора │ │ │ │серия,│дата │номер│дата│ │ │ │ │

│ │ │ │ │акциза │ки акциза│ │ │ │ │ │ номер│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼───┼────┼────────┼──────┼─────┼─────┼────┼────────┼─────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

├───┼────────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼───┼────┼────────┼──────┼─────┼─────┼────┼────────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼───┼────┼────────┼──────┼─────┼─────┼────┼────────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼───┼────┼────────┼──────┼─────┼─────┼────┼────────┼─────┼──────┼──────┤

│ИТОГО: │ X │ X │ │ X │ │ │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└────────────┴──────┴───────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴───┴────┴────────┴──────┴─────┴─────┴────┴────────┴─────┴──────┴──────┘

Достоверность и полноту сведений, приведенных в данном заявлении,

подтверждаем: <9>

_____________________________________________________ _________ ______

(Ф.И.О. руководителя организации (уполномоченного (подпись) (дата)

лица) - покупателя (индивидуального предпринимателя -

покупателя)) М.П.

_____________________________________________________ _________ ______

(Ф.И.О. главного бухгалтера) (подпись) (дата)

┌───┐ ┌───┐

Страница │ │ из │ │

└───┘ └───┘