Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2008 N 162н (ред. от 01.12.2010) "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и...

Приложение N 8. Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 06-ФР)

Приложение N 8

к Приказу

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ

от 03.06.2008 N 255н, от 20.05.2009 N 255н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 06-ФР

СВЕДЕНИЯ

о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств

федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации,

передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования

и ведения Федерального регистра больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

трансплантации органов и (или) тканей,

на _______________ 20__ г.

Орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации (ФМБА России) __________________________

Источник финансирования (федеральный бюджет,

бюджет субъекта Российской Федерации) _______________________

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ N │ Наименование сведений │ Содержание │

│ п/п │ │ сведений │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 1 │Ф.И.О. больного │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 2 │Уникальный номер регистровой записи │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 3 │Основной государственный регистрационный номер (по│ │

│ │ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения, │ │

│ │выдавшего рецепт на лекарственное средство │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 4 │Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 5 │Серия и номер рецепта │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 6 │Дата выписки рецепта │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 7 │Международное непатентованное название выписанного│ │

│ │лекарственного средства │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 8 │Выписанное количество доз лекарственного средства │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 9 │Код территории отпуска лекарственного средства по │ │

│ │Общероссийскому классификатору административно- │ │

│ │территориальных образований │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 10 │Основной государственный регистрационный номер │ │

│ │аптечного учреждения, отпустившего лекарственное │ │

│ │средство по рецепту │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 11 │Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного │ │

│ │средства │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 12 │Название отпущенного лекарственного средства │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 13 │Код заболевания по МКБ-10 │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 14 │Форма выпуска лекарственного средства │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 15 │Доза лекарственного средства, количество доз в │ │

│ │упаковке │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 16 │Количество отпущенных по рецепту упаковок │ │

│ │лекарственного средства │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 17 │Код операции │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

Руководитель ________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата "__" ____________ 200_ г.

Перечень кодов по МКБ-10 заболеваний, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 10 Федерального закона от 24 ноября 2008 г. N 204-ФЗ Приложение N 9. Инструкция по заполнению формы N 06-ФР "Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"