Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Приложение N 1

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 24 января 2011 г. N 21н

См. данную форму в MS-Word.

Страхователю/территориальному

органу страховщика,

--------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему

пособие,

________________________________

________________________________

(полное наименование организации

(обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического

лица либо наименование

территориального органа

страховщика)

от застрахованного лица

________________________________

(фамилия, имя, отчество

полностью)

Паспортные данные:

серия ___ номер ___ кем и когда

выдан

________________________________

Дата рождения __________________

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС) _________

Адрес места жительства:

________________________________

Контактный телефон: __(___)_____

Заявление <*>

застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении

сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной

платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя _______________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

___________________________________________________________________________

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в

течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,

с ________ 20__ г. по _________ 20__ г. в связи с прекращением деятельности

страхователем / по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные

причины)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________,

(по временной нетрудоспособности,

беременности и родам ежемесячного

пособия по уходу за ребенком -

указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от

29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить

запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о

представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,

из которых должно быть исчислено указанное пособие.

Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным

органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о

заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им

сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и

страхователю/территориальному органу страховщика,

представления их ----------------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие ____________________________________,

(полное наименование организации

___________________________________________________________________________

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Дата _______________________________________

(подпись застрахованного лица)

--------------------------------

<*> Заполняется по каждому страхователю отдельно.