Примерный образец N 3

Командиру войсковой части 14057-А

-------

101000, г. Москва

В связи с изменением должностных (специальных) обязанностей сообщаю

-------------------------------------------------

(указывается причина снижения (восстановления)

формы допуска к государственной тайне)

о снижении (восстановлении) формы допуска к государственной тайне

военнослужащим (гражданам) войсковой части 00002:

---------------------

(наименование воинской

части (организации))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Данные о проведении проверочных мероприятий органами безопасности (позиция 7 карточки (форма N 1))	Снижение (восстановление) формы допуска, дата распоряжения
1	2	3	4	5
1	Березин Юрий Владимирович	01.03.1978 г., г. Иваново	первая форма, N 10/186 от 16.12.1996 г., УФСБ по Хабаровскому краю	с первой формы на вторую форму, 12.07.2010 г.
2	Левчик Эдуард Степанович	18.12.1972 г., г. Сочи	вторая форма, N 3/10/33643 от 09.09.1990 г., УФСБ по ЛенВО	со второй формы на третью форму, 10.07.2010 г.
3	Савельев Дмитрий Сергеевич	20.03.1985 г., г. Москва	первая форма, N 2138 от 12.01.2003 г., УФСБ по г. Москве и Московской области	со второй формы на первую форму, 12.06.2010 г.

Командир войсковой части 00002

-----

полковник В. Шадрин

"29" ноября 2010 г.

-- ------- -