Форма N 1. Акт взятия проб и образцов

ТАМОЖЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АКТ ВЗЯТИЯ ПРОБ И ОБРАЗЦОВ

"__" _____________ 199_ года _____________________________

(место составления протокола)

__________________________________________________________________

(должность, таможенный орган, фамилия, инициалы)

в присутствии ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность представителей

__________________________________________________________________

предприятия, организации, либо дом. адрес гр-на(ки) -

_________________________________________________________________,

владельца товаров)

с участием _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, место работы, должность специалиста,

__________________________________________________________________

переводчика в случае языковых затруднений для участников

_________________________________________________________________,

взятия образцов и т.д.)

в присутствии понятых:

1. ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, домашний адрес)

2. ___________________________________________________________

с участием _______________________________________________________

(иные лица, имеющие отношение к взятию проб и образцов)

__________________________________________________________________

в соответствии со ст. Таможенного кодекса РФ произвел взятие проб

и образцов для проведения экспертизы из числа _______________

__________________________________________________, принадлежащих:

(наименование предметов)

1. Предприятию (организации) _________________________________

(указать полное наименование

__________________________________________________________________

предприятия либо организации - владельца товаров, его

_________________________________________________________________,

юридический адрес)

находившихся _____________________________________________________

(в ручной клади, багаже, почтовом отправлении N,

__________________________________________________________________

вагоне и т.д.)

2. Гр-ну(ке) _________________________________________________

(указать гражданство, фамилию, имя, отчество,

__________________________________________________________________

год и место рождения, номер и серию паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________,

его документа)

работающему(ей) _________________________________________________,

(должность и место работы)

проживающему(ей) ________________________________________________,

(домашний адрес)

следующему(ей) из _______________________ в _____________________,

(какой страны) (какую страну)

и предъявленных "__" ________________ 199_ года к таможенному

оформлению, о чем составлен настоящий акт. Перед началом взятия

проб и образцов товаров перечисленным лицам разъяснено их право

присутствовать при всех действиях, проводимых при взятии проб и

образцов, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие

занесению в акт.

_____________________________________________________________

(подписи)

Понятым: ____________________________________________________

(фамилия и инициалы)

Специалисту: _______________________________________________,

(фамилия и инициалы)

кроме того, разъяснена их обязанность удостоверить факт взятия

проб и образцов.

___________________ _____________________

(подписи понятых) (подпись специалиста)

Взятие проб и образцов производилось в условиях ______________

__________________________________________________________________

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

и ________________________________________________________________

(естественном, искусственном освещении)

по адресу: _______________________________________________________

При взятии проб и образцов применялись научно - технические

средства и средства технического контроля ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

По настоящему акту в качестве проб и образцов взяты:

┌───┬──────────────────────────────────┬───────────────┬─────────┐

│NN │ Наименование, индивидуальные │ Количество, │Стоимость│

│п/п│ признаки предметов, взятых в │ вес │ │

│ │ качестве проб и образцов <*> │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴───────────────┴─────────┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(если есть приложение - указать)

--------------------------------

<*> Описание товара, внешний вид, фирменные знаки, клейма

изготовителя и страны изготовления и пр.

Изъятые образцы упакованы ____________________________________

(вид упаковки, которая оклеена

__________________________________________________________________

ярлыком, подписанным лицом, обладающим полномочиями в

__________________________________________________________________

отношении товара, понятыми, должностным лицом таможенного

__________________________________________________________________

органа, произведшего взятие проб и образцов)

__________________________________________________________________

(N пломбира упаковки)

Заявления, замечания присутствующих (участвующих) лиц ________

__________________________________________________________________

(указать содержание и Ф.И.О. лица, сделавшего заявление или

__________________________________________________________________

замечание, если есть приложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые ___________________

___________________

(подписи)

Присутствующие (участвующие) лица ___________________________

__________________________

(подписи)

Копию настоящего акта получил(а) "__" ___________ 199_ года

__________________________

(подпись)

Акт составил сотрудник таможенного органа ____________________

(подпись)