Приложение N 2. Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

Приложение N 2

к типовому договору на оказание

и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденному

Приказом Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 24.12.2010 N 1184н

Сведения о численности застрахованных лиц,

выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

на 01._______.20__

(чел.)

┌───┬───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Число │ В том числе по группам застрахованных лиц │

│ │застрахованных ├───────────────────┬───────────────┬─────────────────┤

│ │ лиц │ дети │трудоспособный │ пенсионеры │

│ │ │ │ возраст │ │

│ │ ├─────────┬─────────┼───────┬───────┼────────┬────────┤

│ │ │ 0 - 4 │ 5 - 17 │18 - 59│18 - 54│60 лет и│55 лет и│

│ │ │ года │ лет │ лет │ лет │ старше │ старше │

│ │ ├────┬────┼────┬────┼───────┼───────┼────────┼────────┤

│ │ │муж.│жен.│муж.│жен.│ муж. │ жен. │ муж. │ жен. │

├───┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼───────┼───────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴────┴────┴────┴────┴───────┴───────┴────────┴────────┘