Приложение N 21. Рекомендуемый образец бланка ДУ-50 (Путевой записки)

┌───────────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┐

│ КОРЕШОК │ │ ПУТЕВАЯ ЗАПИСКА │

│ ПУТЕВОЙ ЗАПИСКИ │ │Станция (штемпель) │

│ │ │"__" ____________________________ 20__ г. │

│Станция (штемпель) │ │ _______ ч. ____________ мин. │

│"__" ______________ 20__ г.│ │ Разрешаю поезду (толкачу поезда) N│

│_______ ч. _________ мин. │ │_________ отправиться с _____________ пути│

│Выдана на поезд N _________│ │по _____________ пути и следовать до│

│(толкачу п. N ____________)│ │входного сигнала станции│

│ │ │_______________________ (до│

│Дежурный по станции ______ │ │________________ км) с возвращением│

│ │ │обратно. │

│ (белого цвета) │ │ Блокировка не действует. │

│ │ │ │

│ │ │ Дежурный по станции __________________ │

│ │ │(ненужное зачеркнуть) │

│ │ │ (белого цвета) │

└───────────────────────────┴─┴───────────────────────────────────────────┘