Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Герб

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом

прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным

законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении

Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством,

переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием

прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в

Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального

развития" и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на деятельность,

связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным

законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",

осуществляемой в части:

___ <*> производства

___ <*> переработки

___ <*> хранения

___ <*> реализации

___ <*> приобретения

___ <*> использования

N __________ сроком действия с ___________ по ____________, предоставленную

_____________________________________________ на N _________________ сроком

(наименование лицензирующего органа)

действия с ________ до окончания срока действия лицензии.

наименование юридического лица: ___________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________________ _____________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)