Приложение N 1. Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата

Приложение N 1

к Методике установления

производителями лекарственных

препаратов предельных отпускных

цен на лекарственные препараты,

включенные в перечень жизненно

необходимых и важнейших

лекарственных препаратов,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития России

и ФСТ России

от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а

См. данную форму в MS-Excel.

Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата

___________________________________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬────────────────────────┬────────────────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование │ Лекарственная │ Количество в │ Количество │Средневзвешенная│ Объем │

│п/п│лекарственного препарата│форма, дозировка│потребительской│ отпущенного │фактическая цена│ реализации │

│ ├────────────┬───────────┤ или │ упаковке │лекарственного│ отпуска │лекарственного│

│ │ МНН <*> │ торговое │ концентрация, │ │ препарата │ лекарственного │ препарата │

│ │ │ название │ объем, │ │ │ препарата за │ │

│ │ │ │ активность в │ │ │потребительскую │ │

│ │ │ │ единицах │ │ │ упаковку (без │ │

│ │ │ │ действия │ │ │ НДС), руб. │ │

│ │ │ │ │ ├───────┬──────┼────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ тыс. │ тыс. │ отчет │ тыс. руб. │

│ │ │ │ │ │ шт. │ руб. │ │ │

├───┼────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┴───────┴──────┴────────────────┴──────────────┘

Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах

реализации лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему

за предшествующий год.

--------------------------------

<*> Международное непатентованное наименование.

Руководитель организации-заявителя _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)