Корешок требования на приобретение проездного документа

│ ФГП ВО ЖДТ │10 │ корешок │1061 000 000 000│

│ России │ │ ТРЕБОВАНИЯ │ │

│ │ │на приобретение проездного документа │ │

├──────────────┴───┴─────────────────────────────────────┴────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ │

│От станции ________________________________ _______________________ ж.д.│

│ (наименование станции и дороги отправления) │

│До станции ________________________________ _______________________ ж.д.│

│ (наименование станции и дороги назначения) │

│Категория поезда ________________________________________________________│

│ (тип вагона и категория поезда) │

│Подразделение ведомственной охраны ______________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (структурное подразделение ФГП ВО ЖДТ России) │

│Должность _______________________________________________________________│

│Маршрут караула ведомственной охраны N ___ от "__" ___________ 20__ года │

│Цель перевозки __________________________________________________________│

│Дата выдачи _____________________________ │

│Действительно с "__" ___________ 20__ года по "__" ___________ 20__ года │

│ │

│ М.П. Подпись __________________________ │

│ (должностного лица) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ штрих-код │

│* 1 0 6 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 * │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘