Приложение 2. Сертификат о происхождении товара из особой экономической зоны в Калининградской области

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│1. Отправитель (наименование и│ 4. N __________________________ │

│ почтовый адрес) │ │

├──────────────────────────────┤ СЕРТИФИКАТ │

│2. Грузополучатель (наимено- │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ вание и почтовый адрес) │ ИЗ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ │

│ │ ЗОНЫ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ │

│ │ ОБЛАСТИ │

│ │ │

│ │ Для предоставления в __________ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │ 5. Для служебных отметок │

│ маршрут следования │ │

│ (насколько известно) │ │

├──────┬─────────────┬─────────┴──────┬────────────┬─────────────┤

│6. N │7. Количество│ 8. Наименование│9. Вес брут-│10. Номер и │

│ п/п│ мест и вид │ товара, мар-│ то / нетто │ дата │

│ │ упаковки │ ка, код по │ (кг) │ счета - │

│ │ │ ТН ВЭД │ │ фактуры │

│ │ │ │ │ (проформы)│

├──────┼─────────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├──────┴─────────────┴──────────┬─────┴────────────┴─────────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения│

│ соответствует действитель- │ соответствуют действитель- │

│ ности │ ности, что все товары пол- │

│ │ ностью произведены или под- │

│ │ вергнуты достаточной перера-│

│ │ ботке в Особой экономической│

│ │ зоне в Калининградской об- │

│ │ ласти и что они отвечают │

│ │ требованиям происхождения, │

│ │ установленным в отношении │

│ │ таких товаров в соответствии│

│ │ с Федеральным законом │

│ │ Российской Федерации "Об │

│ │ особой экономической зоне в │

│ │ Калининградской области" и │

│ │ иными правовыми актами, │

│ │ относящимися к определению │

│ │ происхождения товаров в Осо-│

│ │ бой экономической зоне в │

│ │ Калининградской области │

│ │ │

│Подпись Дата Печать│Подпись Дата Печать│

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘