Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Протоколу о единых правилах

лицензирования импорта и экспорта

товаров, а также связанных

с этим отдельных

видов деятельности

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│1. ЗАЯВЛЕНИЕ N │2. Срок действия до │

│ │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│3. Тип лицензии │4. Контракт от │

│ Генеральная/Разовая/Исключительная │N │

│ Экспорт/Импорт │ │

│5. Заявитель (наименование, полный │6. Покупатель/продавец │

│адрес), код ИНН │(наименование, полный адрес) │

│ │ │

│7. Страна назначения/происхождения │8. Страна покупателя/продавца │

│ │ │

├────────────────────────────────────┼────────────┬───────────┬───────────┤

│9. Наименование товара │10. Код │11. Единица│12. Количе-│

│ │ТН ВЭД │измерения │ство │

│ │ │ │ │

│ ├────────────┴─────┬─────┴───────────┤

│ │13. Валюта │14. Фактурная │

│ │платежа │стоимость │

│ │ │ │

├────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┤

│15. Дополнительная информация │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│16. Основание для выдачи лицензии │

│ │

├─────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤

│17. "Согласовано" │18. Заявитель │

│ │ │

│Ф.И.О. │Ф.И.О. │

│ │ │

│Должность │Должность │

│ │телефон │

│Подпись и печать Дата │Подпись и печать Дата │

└─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘