Приложение N 8. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении дубликата/копии

документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование │ │

│ │юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2.│Место нахождения юридического │ │

│ │лица; Место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│ │(для индивидуального │ │

│ │предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный│ │

│ │номер │ │

│ │(для юридического лица) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4.│Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │ │

│ │деятельности (с указанием │ │

│ │почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7.│Контактный телефон, факс │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей

за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г. М.П.