Приложение N 14. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Приложение N 14

к Приказу

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6446-Пр/10)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В Федеральную службу по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

_______________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N _________

от "__" ________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

о выдаче дубликата документа/копии документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности по производству лекарственных средств

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие

лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии.

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя ______________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение N 13. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству лекарственных средств