Приложение N 2. Список печатных трудов представляемого к награждению медалью К.Д. Ушинского

Приложение N 2

к Положению о медали

К.Д. Ушинского

См. данную форму в MS-Word.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ ТРУДОВ

представляемого к награждению медалью К.Д. Ушинского

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(должность, место работы)

┌───────────────────────────┬───────────────┬────────┬────────────────────┐

│ Наименование печатного │ Издательство, │ Кол-во │ Автор(ы) │

│ труда │ дата издания │ п.л. │ │

├───────────────────────────┼───────────────┼────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│ │ │ │ │

└───────────────────────────┴───────────────┴────────┴────────────────────┘

Руководитель организации __________________ (_____________)

М.П.

Примечание: заверяется каждая страница списка.