Приложение N 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление картографической деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

___________________________________________

Росреестра или его территориального органа)

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление

картографической деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

его личность)

лицензию на осуществление картографической деятельности

Место жительства: _________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места жительства и мест

осуществления деятельности

и места осуществления деятельности: _______________________________________

адреса электронной почты

индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

___________________________________________________________________________

в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

___________________________________________________________________________

наименование и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего

___________________________________________________________________________

государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________

(указываются наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование

___________________________________________________________________________

и почтовый адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

___________________________________________________________________________

постановку на налоговый учет)

Работы, указанные в пункте 2 Положения о лицензировании

картографической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 21 ноября 2006 г. N 705 (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2006, N 48, ст. 5036; 2010, N 19, ст. 2316) (в части,

касающейся создания карт и производства гидрографических работ в целях

обеспечения работы авиации и безопасности общего мореплавания,

картографирования Антарктиды, континентального шельфа Российской Федерации,

территорий иностранных государств и Мирового океана, в том числе создания

топографических и морских карт), лицензирование которых осуществляется по

согласованию с Министерством обороны Российской Федерации, выполняться

будут/не будут (нужное подчеркнуть).

При осуществлении указанной деятельности буду/не буду (нужное

подчеркнуть) использовать и (или) изготавливать материалы и данные,

содержащие сведения, составляющие государственную тайну.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 26 декабря 1995 г. N

209-ФЗ "О геодезии и картографии" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 1996, N 1, ст. 2; 2003, N 3, ст. 165, ст. 167; 2004, N 35, ст.

3607; 2005, N 23, ст. 2203; 2006, N 52, ст. 5497; 2007, N 27, ст. 3213;

2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 1, ст. 21) и пунктами 4 и 6 Положения о

лицензировании картографической деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2006 г. N 705, заявляются

следующие виды работ:

1. _______________

2. _______________

3. _______________

Соответствующие документы, а также их опись на ___ листах в 2-х экземплярах

прилагаются.

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель ____________ ______________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

" " ____________ 20__ г.

исх. N ___________