Приложение N 4. Акт технического освидетельствования переправы

АКТ

технического освидетельствования переправы

__________________________________________________________________

(наименование водотока, место расположения переправы)

Владелец переправы, место нахождения _____________________________

_________________________________________ тел. ___________________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование переправой ___________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в

результате ее технического освидетельствования установлено:

1. Переправа организована согласно _______________________________

(перечень разрешительной

__________________________________________________________________

документации)

__________________________________________________________________

2. Техническое состояние береговых сооружений ____________________

__________________________________________________________________

(соответствие установленным требованиям)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Используемое плавсредство _____________________________________

(тип судна, марка,

грузоподъемность)

4. Регистрационный номер _________________________________________

5. Плавсредство технически освидетельствовано ____________________

(акт N, дата)

6. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _

__________________________________________________________________

(соответствие установленным требованиям и нормам)

7. Организация пропускного режима ________________________________

(соответствие установленным

требованиям)

8. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на

переправе ________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Заключение: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный за пользование переправой ___________ (М.П.)

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.