Приложение N 5. Акт технического освидетельствования наплавного моста

АКТ

технического освидетельствования наплавного моста

__________________________________________________________________

(наименование водотока, место расположения

наплавного моста)

Владелец наплавного моста, место нахождения ______________________

______________________________________________ тел. ______________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование наплавным

мостом ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование наплавным мостом _____

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в

результате его технического освидетельствования установлено:

1. Наплавной мост установлен согласно ____________________________

(перечень разрешительной

документации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Техническое состояние береговых сооружений ____________________

(соответствие

__________________________________________________________________

установленным требованиям)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Грузоподъемность наплавного моста _____________________________

(тонн)

4. Основное плавсредство _________________________________________

(тип, марка, грузоподъемность)

5. Количество плавсредств ________________________________________

(единиц)

6. Госномера _____________________________________________________

(блоков, барж, понтонов, звеньев. резерв)

7. Плавсредства технически освидетельствованы ____________________

__________________________________________________________________

(по надзорности, акт N, дата)

8. Тип соединения плавсредств в ленту ____________________________

__________________________________________________________________

(конструкция переходов)

9. Состояние проезжей части и ее обозначение, ограждение ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Освещение моста ______________________________________________

(автономно, через электросеть)

11. Удаление якорной линии верховой _________________________ метр

низовой __________________________ метр

12. Количество якорей ____________________________________________

13. Крепление моста с берегом ____________________________________

14. Пропуск маломерных судов _____________________________________

(круглосуточно, по режиму - часы)

15. Используемое плавсредство ____________________________________

(тип судна, марка,

грузоподъемность)

16. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом

__________________________________________________________________

(соответствие установленным требованиям и нормам)

17. Организация пропускного режима _______________________________

(соответствие установленным

__________________________________________________________________

требованиям)

18. Состав мостовой команды:

Количество смен:

Обслуживающий персонал аттестован: протокол N __ от ______ 20__ г.

Недостатки по оборудованию _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на

наплавном мосту __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Заключение: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный за пользование наплавным мостом _______________

(подпись)

(М.П.)

"__" ____________ 20__ г.