Приложение N 6. Акт технического освидетельствования переправы на льду

АКТ

технического освидетельствования переправы на льду

__________________________________________________________________

(наименование водотока, место расположения переправы)

Владелец переправы на льду, место нахождения _____________________

__________________________________________ тел. __________________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой __

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование переправой ___________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в

результате ее технического освидетельствования установлено:

1. Переправа организована согласно _______________________________

(перечень разрешительной

__________________________________________________________________

документации)

__________________________________________________________________

2. Техническое состояние береговых сооружений:

состояние путей выхода к переправе:

на исходном берегу ___________________________________________

(условия проходимости)

на противоположном берегу ____________________________________

(условия проходимости)

3. Сопряжение льда с берегом _____________________________________

(вид и состояние искусственного

сооружения)

__________________________________________________________________

Число ___________________ Ширина полосы __________________________

4. Наличие лунок для замера толщины льда:

с верховой стороны ______________________ шт. ________________

с низовой стороны _______________________ шт. ________________

5. Обозначение проезжей части ___________________ через ___ метров

(указатели, вехи,

знаки)

6. Обозначение (освещение) переправы _____________________________

7. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _

__________________________________________________________________

(соответствие установленным требованиям и нормам)

8. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на

ледовой переправе ________________________________________________

9. Наличие поста регулирования __________________________________

(чем оборудование)

документации _____________________________________________________

(название документов)

Состав смены ____________ Количество смен ________________________

11. Испытания проведены: копия акта N __________ от ______________

12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию ____________

__________________________________________________________________

10. Заключение: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный за пользование переправой _______________ (М.П.)

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.