Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии на право проведения страховой деятельности

Федеральная служба России

по надзору за страховой

деятельностью

О выдаче лицензии

на право проведения

страховой деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование страховщика)

______________________________ Телефон____________________

(юридический адрес)

______________________________ Телетайп___________________

______________________________ Факс_______________________

(наименование банка, в котором

открыт расчетный счет (счета) Телекс_____________________

Виды страхования, по которым представлены документы на

лицензирование______________________________________________

____________________________________________________________

(территория, на которой будет проводиться страховая

деятельность)

Государственная регистрация проведена_______________________

____________________________________________________________

(кем, дата, регистрационный номер)

Размер оплаченного уставного капитала и других собственных

средств_____________________________________________________

Регистрационный N лицензии (если имеется)

"___"__________199__года