Приложение N 4. Уведомление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Экз. N _______

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ (наименование

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Руководителю -------------

───── организации, инициалы, фамилия)

(наименование лицензирующего органа) -------------------------------

-----------------------------------

ЧЧ.ММ.ГГГГ 0/00/000 (почтовый адрес организации)

---------- N -------- ----------------------------

Уведомление

о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

документа, подтверждающего наличие) лицензии

Уведомляем Вас о том, что принято решение о предоставлении (продлении

срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

(наименование организации) (количество лицензий)

---------------------------- ----------------------- Федеральной службы

(указать

безопасности Российской Федерации на следующие виды деятельности --------

виды деятельности)

------------------.

В соответствии с установленным нормативными правовыми актами Российской

Федерации порядком просим внести государственную пошлину за предоставление

(сумма за предоставление лицензии указывается цифрами и

лицензии в размере -------------------------------------------------------

прописью) (указать цифрами сумму за одну лицензию)

--------- рублей, из расчета по ----------------------------------------

рублей за каждую лицензию.

(Далее указываются реквизиты для внесения

Оплата производится -----------------------------------------------

государственной пошлины за предоставление лицензии)

---------------------------------------------------.

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа (подпись) (инициалы, фамилия)

--------- -------------------