Приложение N 9

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК

ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З

"ЗАЯВКА ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ

АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и подлежит передаче в Минздравсоцразвития России на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.

2. При заполнении Заявки:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;

в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;

в строке "Код ОГРН" указывается основной государственный регистрационный номер ОУЗ по Единому государственному реестру юридических лиц;

в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);

в строке "Почтовый и электронный адрес" указывается полный официальный почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование" указываются полные наименования федеральных медицинских учреждений;

в графах 3 - 24 указываются:

по строке "всего" число пациентов по соответствующим профилям высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому медицинскому учреждению, включенному в Заявку;

по подстроке "из них детей" указывается число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому федеральному медицинскому учреждению;

в графе 25 "Всего пациентов" указывается сумма всех граф с 3 по 24 по строке "всего" по каждому федеральному медицинскому учреждению отдельно;

в графе 26 "Из них детей" указывается сумма всех граф с 3 по 24 по подстроке "из них детей" по каждому федеральному медицинскому учреждению;

в итоговой строке "Итого пациентов" указывается сумма всех строк "всего" по каждой из граф с 3 по 25 в отдельности;

в итоговой подстроке "из них детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" по каждой из граф с 3 по 24 и графе 26;

в строке "Ответственный исполнитель" указываются фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон ответственного исполнителя.

3. Заявка подписывается руководителем и заверяется печатью ОУЗ.