Приложение. Заявление страхователя о предоставлении расширенных прав доступа в поисково-мониторинговой системе Фонда социального страхования Российской Федерации "ФЗ-122"

"__" ______________________ 200_ г.

(число) (месяц (прописью)) (год)

В ____________________________________

(наименование регионального отделения

ФСС РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

СТРАХОВАТЕЛЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАСШИРЕННЫХ ПРАВ ДОСТУПА

В ПОИСКОВО-МОНИТОРИНГОВОЙ СИСТЕМЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО

СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "ФЗ-122"

Сведения о заявителе

1. Название __________________________________________________

(Ф.И.О. для и.ч.п. или полное наименование

юридического лица)

__________________________________________________

2. Телефон _________________ код ________

3. ИНН _______________________________________________________

(индивидуальный номер налогоплательщика)

4. КПП _________________

5. Регистрационный номер страхователя ________________________

6. Состоит на учете в филиале N _________ (в случае филиальной

структуры)

Прошу предоставить права доступа для просмотра и работы с

данными страхователя сотруднику __________, зарегистрированному на

(Ф.И.О.)

портале под именем ________, адрес электронной почты ____________.

(логин) (E-mail)

Руководитель ___________ ____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)