Приложение. Представление на работников для вручения памятной медали "За строительство автодороги "Амур"

Утверждаю

Министр транспорта

Российской Федерации

___________ И.Е. Левитин

"__" ___________ 20__ г.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на работников для вручения памятной медали

"За строительство автодороги "Амур"

________________________________________________________________

(наименование организации, федерального органа государственной

власти, органа государственной власти субъектов

Российской Федерации, органа местного самоуправления)

┌─────┬────────────────┬───────────┬──────────────────────┬───────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, │ Число, │ Наименование │ Номер │

│ п/п │ отчество │месяц, год │ должности и места │ удостоверения │

│ │ (по алфавиту) │ рождения │ работы, краткое │ к памятной │

│ │ │ │ описание заслуг │ медали и дата │

│ │ │ │ │ вручения │

└─────┴────────────────┴───────────┴──────────────────────┴───────────────┘

Руководитель организации

_____________ (Ф.И.О, подпись)

"__" ___________ 200_ г.

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель органа управления Руководитель Федерального

транспортом субъекта дорожного агентства

Российской Федерации

______________ (Ф.И.О, подпись) ______________ (Ф.И.О, подпись)

"__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.

М.П. М.П.

Директор Департамента государственной Заместитель Министра транспорта

политики в области дорожного хозяйства Российской Федерации

______________ (Ф.И.О, подпись) ______________ (Ф.И.О, подпись)

"__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.