Клиническое течение

Дата заболевания, жалобы _________________________________________

Дата обращения ___________________________________________________

Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз

__________________________________________________________________

Дата и место госпитализации

__________________________________________________________________

Течение заболевания (кратко)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключительный диагноз: основной

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Осложнения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата выписки ____________________ Исход __________________________

Остаточные явления _______________________________________________

__________________________________________________________________

В случае смерти: дата ___________ Патологоанатомический диагноз

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение комиссии о причинах осложнения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата расследования "__" ___________ 200_ г.

Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу

(подчеркнуть)

________________

(дата)